Para tratar el dolor, es necesario medirlo. El paciente y el médico deben medir los niveles del dolor a intervalos regulares, cada vez que el paciente informe sobre un dolor nuevo, y después de comenzar un tratamiento para el dolor. Se debe identificar y tratar con rapidez la causa del dolor.
Para el médico valorador el poder cuantificar el dolor siempre ha sido una tarea ardua, ya que hay que tener presentes las características personales de cada paciente.
El dolor es una manifestación clínica que el médico no puede apreciar directamente, es siempre el paciente el que le comunica al médico la presencia del síntoma y se encuentra en la situación de tener que creer lo que éste le refiere. Lo primero que se debe determinar es si existe o no una causa que pueda originar dolor, y lo segundo cuantificarlo si es posible.
Mencionar algunas de las formas de medición del dolor es sinónimo de Dolor en Pediatría y Dolor oncológico, o ambos, sin embargo me resulta importante en el presente compartir algunos de ellos, quizá les aporten ideas para ponderar el resultado del tratamiento, al final de este apartado describiré el sistema con el cual sigo a muchos de mis pacientes: CEARDNOI SCORE
Sistemas de ponderación de distintos tipos de dolor:
1. Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR).
2. Cuestionario de dolor de Mc Gill (CDM) son cerca de 100 palabras que describen el dolor, Melzack y Casey sugieren que existen tres dimensiones principales del dolor: sensorial (Ej.: dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva (Ej.: dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (intensidad del dolor) y una cuarta de términos misceláneos. El paciente marca los términos que mejor describen su dolor, recibiendo un puntaje por cada uno de ellos, los que se suman para obtener un puntaje total.
3. Tabla de puntuación del bienestar post operatorio de Attia, ideada para recién nacidos y niños que aún no hablan.
4. Escala de Dolor de Caras-Revisada (EDC-R); se basa en la Faces Pain Scale-Revised (FPS-R), aunque es sólo una de las distintas escalas de autoinforme que utilizan expresiones faciales para evaluar la intensidad del dolor pediátrico, ha demostrado varias ventajas respecto a las demás. Primero, no contiene caras sonrientes y/o con lágrimas. Es bien sabido que las escalas con caras sonrientes, supuestamente indicativas de una situación de "sin dolor", dan lugar a valoraciones de la intensidad del dolor relativamente más altas que las más neutrales. En este sentido pues, la FPS-R evita la confusión entre el malestar, es decir, el componente afectivo y de desagradabilidad del dolor, y la intensidad de la experiencia de dolor. Segundo, la FPS-R ha sido reducida de siete a seis caras. Esto conlleva la ventaja añadida de ser adecuada para su uso con el sistema numérico de puntuación más extendido, aquel que utiliza una escala de 0 a 10 puntos. Y tercero, además de tener un verdadero punto 0 (es decir, sin dolor), los intervalos en la escala son iguales.
Revista de la Sociedad Española del Dolor
5. Para los bebés, usamos la llamada Escala de Dolor para Infantes Neonatales (NIPS por sus siglas en inglés) para determinar niveles de dolor. NIPS es un conjunto de comportamientos que los doctores y las enfermeras pueden observar para determinar si un bebé está teniendo dolor.
6. Para niños de 1 a 7 años de edad: Escala de Dolor del Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEOPS por sus siglas en inglés). CHEOPS es un conjunto de comportamientos que los doctores y las enfermeras pueden observar para determinar si los niños pequeños están teniendo dolor.
7. El Oucher muestra dibujos de niños pequeños que están sin molestias, o con diferentes grados de dolor. El niño puede entonces señalar el dibujo que más se parece a lo que él está sintiendo.
8. Likert (LK) o escala adjetival (Ninguno, Leve, Moderado, Severo, Extremo).
9. Escala de Grises de LUESHER, en la que hay diferentes marcas en una gradación de grises, que van desde el blanco hasta el negro. El blanco significa ausencia de dolor y el negro corresponde al dolor máximo. Además los diferentes tonos de gris se correlacionan con el estado de ánimo del paciente, de tal manera que cuanto mas negro lo señale el paciente, se puede relacionar con un estado depresivo creciente.
10. Relación torniquete-dolor. Se solicita al paciente que permanezca con un manguito de presión colocado en su brazo e hinchado a una presión superior a la sistólica, y que diga en que momento nota que la intensidad del dolor provocado es igual al producido por la lesión o enfermedad que estamos valorando.
11. Escala de THIERRY fundamentada más en la subjetividad del explorador que en la del paciente, y que se basa en la clasificación del dolor según la necesidad de tratamiento analgésico. Se distinguen cuatro posibilidades, Dolor poco importante que no precisa de tratamiento; Dolor moderado, que se calma con analgésicos de uso común; Dolor importante, que no se calma con estos y causa un cierto grado de incapacidad; y finalmente Dolor muy importante que incapacita grandemente y precisa de analgésicos muy potentes como morfina o similares.
12. Termografía: La prueba permite trasladar a una variedad de colores o tonos de gris las variaciones de temperatura del cuerpo entero o de una zona concreta de él. Es un método no invasivo, que no emite ningún tipo de radiación nociva y que puede aplicarse a cualquier persona, incluidos niños y embarazadas con la garantía de su completa inocuidad.
Es una técnica muy sensible y específica en alteraciones circulatorias, desordenes neuropáticos, síndromes miofasciales y síndromes dolorosos articulares y periarticulares. En algunos casos es insustituible, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento y la respuesta al mismo.
Actualmente la Termografía es admitida en los Tribunales como prueba documental y es muy útil para diferenciar los dolores simulados de los orgánicos, sobre todo cuando el resto de las pruebas no aportan datos objetivos y el paciente sigue refiriendo el dolor.
13. SPID y TOTPAR: valoran áreas bajo la curva de un efecto analgésico en el tiempo medido con escalas categóricas o visuales. Tienen el inconveniente de poder confundir el comienzo, efecto máximo y duración de la analgesia.
14. Gráficas diarias de autoevaluación: son útiles en la evaluación de tratamientos a largo plazo ambulatorios u hospitalarios. Las más sencillas valoran la intensidad del dolor y el alivio experimentado, así como los efectos secundarios generalmente utilizando una escala categórica. Tiene el inconveniente del cumplimiento y fiabilidad de los datos.
15. Patrón de consumo de analgésicos: consumo total o tiempo desde la intervención hasta que se solicita el primer analgésico o TNA. El consumo total es éticamente mejor al no dejar al paciente sin analgesia, y se puede estimar de forma óptima.
Es una técnica muy sensible y específica en alteraciones circulatorias, desordenes neuropáticos, síndromes miofasciales y síndromes dolorosos articulares y periarticulares. En algunos casos es insustituible, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento y la respuesta al mismo.
Actualmente la Termografía es admitida en los Tribunales como prueba documental y es muy útil para diferenciar los dolores simulados de los orgánicos, sobre todo cuando el resto de las pruebas no aportan datos objetivos y el paciente sigue refiriendo el dolor.
13. SPID y TOTPAR: valoran áreas bajo la curva de un efecto analgésico en el tiempo medido con escalas categóricas o visuales. Tienen el inconveniente de poder confundir el comienzo, efecto máximo y duración de la analgesia.
14. Gráficas diarias de autoevaluación: son útiles en la evaluación de tratamientos a largo plazo ambulatorios u hospitalarios. Las más sencillas valoran la intensidad del dolor y el alivio experimentado, así como los efectos secundarios generalmente utilizando una escala categórica. Tiene el inconveniente del cumplimiento y fiabilidad de los datos.
15. Patrón de consumo de analgésicos: consumo total o tiempo desde la intervención hasta que se solicita el primer analgésico o TNA. El consumo total es éticamente mejor al no dejar al paciente sin analgesia, y se puede estimar de forma óptima.
La ansiedad y la depresión pueden limitar o disminuir la tolerancia al dolor y tienden a producir distintos grados de desesperación en el paciente; esto trae como consecuencia, una disminución de la capacidad de respuesta y la predisposición a desviar la atención del paciente lejos del dolor.
Evaluar el resultado del tratamiento mesoterápico desde la primer consulta/sesión en los pacientes con dolor y poder comparar con las posteriores es un estímulo para quien recibe el tratamiento como para quien lo administra.
Evaluar el resultado del tratamiento mesoterápico desde la primer consulta/sesión en los pacientes con dolor y poder comparar con las posteriores es un estímulo para quien recibe el tratamiento como para quien lo administra.
Ponderar el resultado del acto mesoterápico de una forma eficaz, sencilla, rápida y acorde a cualquier nivel sociocultural del paciente, es una herramienta de inestimable valor en la práctica.
Suelo, por comodidad, entrenar a los pacientes en responder un sencillo interrogatorio en la etapa anamnésica de la consulta/sesión acerca de tres características subjetivas del dolor posteriores en la primera aplicación, que denomino IDF:
a. Intensidad: Grado de displacer subjetivo o por tipo perceptivo de dolor.
b. Duración: En tiempo real o mental para cada paciente, cuánto dura el síntoma al aparecer.
c. Frecuencia: Cantidad subjetiva de veces en que el síntoma apareció en la unidad de tiempo.
En la primer consulta/sesión evalúo solo la respuesta inmediata post acto mesoterápico y para aquellos más observadores se realiza al minuto y a los cinco, la respuesta positiva me permite aventurar que ese paciente responderá satisfactoriamente al tratamiento.
Solamente registro, basado en el comentario subjetivo del paciente si hubo o no respuesta inmediata:
BRI: Buena Respuesta Inmediata
SRI: Sin Respuesta Inmediata
AEC: Asintomático En Consulta
Es importante recordar que la BRI no define el tiempo de EFECTO FARMACOLOGICO, es decir que el paciente puede retirarse aliviado y este efecto podrá durar horas o días y parecería ser paciente específico. En personas más susceptibles o con atención dispersa acerca del síntoma utilizo la categoría RRI (Regular Respuesta Inmediata) porque no termina de aclararse si hubo un alivio sintomático significativo o debido a ciertos paradigmas socioculturales, se minimiza o se exagera un resultado terapéutico o una percepción conciente del EFECTO FARMACOLOGICO, aunque sepamos que la ACCION FARMACOLOGICA se está llevando a cabo.
Es a su vez una forma de llevar a gráficos lo resultados obtenidos y poder comparar individuos, poblaciones, tratamientos, etc. que escapan al objetivo de la presente obra. Trabajar con números en la práctica médica, nos distancia algo del sujeto de atención, pero sin duda nos acerca a dar mayor rigor científico a nuestra praxis.
Es práctico desde la primer consulta/sesión utilizar el CEARDNOI SCORE que permite tener una idea evolutiva desde el inicio del tratamiento, que a su vez es expresada numéricamente y de sencilla aplicación en el acto médico, permitiendo tener un registro simple en la Historia Clínica del paciente.
Los pacientes con dolor pueden ser interrogados, como vimos anteriormente, acerca de características del síntoma (Intensidad, Duración y Frecuencia), pero quizá haya datos más importantes para el sujeto que sufre que para el interés del médico, sin embargo estos pueden ayudar a evaluar la respuesta sensoperceptiva de cada individuo al tratamiento efectuado.
Primero, un comentario sobre IDF Score y luego ampliar el CEARDNOI Score
En las variables I = Intensidad; D = Duración y F = Frecuencia de neto carácter subjetivo y a fin de no utilizar escalas o ponderaciones que serán diferentes caso a caso, en este score pretendo ponderar el dolor en tratamiento sobre tres simples preguntas a partir de la segunda aplicación, considerando que el puntaje inicial fue -3 (negativo); como surge?
Dándo valor: -1 a cada ítem (IDF) cuando el síntoma no sólo persiste sino que el paciente refiere incremento y valor 1 (positivo) a cada ítem cuando el paciente manifiesta algún grado subjetivo de mejoría, dejo el valor "0" para aquellos pacientes que dicen "estar igual" en el ítem interrogado.
El objetivo numérico es llegar a un número entero y positivo por cada ítem que sea igual o menor a la cantidad de sesiones realizadas a partir de la segunda, es decir cuando lo empezamos a ponderar con este score, de esta forma se mide indirectamente la eficacia del tratamiento.
Decidí asociar la aritmética "negativa" a lo desagradable y la "positiva" a lo esperado por el paciente, lo neutro o "0" solo eso. Me permitió a lo largo de estos años de trabajo ser menos ansioso de los resultados a obtener, tener un criterio de interrupción del tratamiento por falta de respuesta positiva; lo hago cuando no la hubo a la cuarta sesión, esto me permitió elevar mi umbral a la frustración terapéutica y en el mientras tanto buscar otras combinaciones para sinergia de potenciación.
Ciertos dolores son de aparición espontánea en cambio otros solo se manifiestan a la compresión de la zona o región afectada; los pacientes pueden asociar el dolor a una actividad o referirlo al reposo. El dolor diurno y el dolor nocturno tienen una connotación especial y particular para cada persona. El dolor puede obstruir la normal actividad del individuo o invalidarlo totalmente, estas ocho características referidas por el paciente también son ponderables:
C = Compresión (Aparece a la compresión local)
E = Espontáneo (Sin mediar mecanismo traumático)
A = Actividad (Para la forma de vida habitual)
R = Reposo (Interrumpe el sueño o evita su concilio)
D = Diurno (Dolor en la fase lumínica del día)
N = Nocturno (Dolor en la noche, sin luz natural)
O = Obstruye (Impide realizar tareas habituales)
I = Invalida (Obliga al reposo)
El total de ocho puntos ponderados equivale a la mayor gravedad, asignando valor “1” al dato positivo y “0” al dato negativo o ausente.
Un tratamiento totalmente exitoso sería aquel que finalice con una ponderación de “0” y ese objetivo es el motor de nuestro accionar.
El IDF y el CEARDNOI son complementarios y pueden ser consideradas sus características en un nuevo sistema de ponderación, que intenta ser objetivo con un síntoma que su primer característica de importancia es la subjetividad de quien lo padece.
